Modello A_Z.O. MC – Atto principale - Consiglieri

contrassegno

	

DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE LISTA DI CANDIDATI  
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE DELLA PROVINCIA DEL SUD SARDEGNA
ZONA OMOGENEA MEDIO CAMPIDANO
(art. 1 Legge 7 aprile 2014 n. 56 – “Linee guida per lo svolgimento del procedimento elettorale” di cui alle Circolari del Ministero dell’Interno n. 32/2014 e 35/2014; gli articoli 26, 27 e 28 della L.R. n. 2 del 4 febbraio 2016 che disciplinano gli organi delle Province, la loro composizione e le modalità di elezione con il sistema di secondo grado.)

I sottoscritti elettori, Sindaci e Consiglieri comunali dei Comuni ricompresi nel territorio della Provincia del Sud Sardegna, nel numero di……………, risultante dalle firme debitamente autenticate contenute in questo foglio e in numero________ atti separati, nonché da numero _________ dichiarazioni, rese nelle forme indicate dalla Legge 56/2014 e dalla Circolare del Ministero dell’Interno n.32/2014, dichiarano di presentare per la ELEZIONE DEL CONSIGLIO PROVINCIALE DEL SUD SARDEGNA, che avrà luogo il giorno 06 APRILE 2019, una lista di numero___________ candidati alla carica di Consigliere Provinciale, nelle persone e nell’ordine seguenti: 

N.	COGNOME	NOME	LUOGO E 
DATA DI NASCITA	CARICA RIVESTITA	COMUNE	
1						
2 Numero
minimo						
3 
Numero massimo						

La lista si contraddistingue con la seguente denominazione: ……………………………………………………………….
…………………………………..………………………………………………………………………………………………….
recante il seguente contrassegno ……………………………….……………………………………………………………..
…………………………………..………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….……………………..
……………………………………………………………………………………………………………….………………...…. 
di forma circolare, riprodotto nell’intestazione della prima pagina del presente documento e nel file contenuto nel supporto digitale allegato. 

I sottoscritti delegano, inoltre, in qualità di delegato effettivo[1] il sig./sig.ra ……………………………….……………..
nato a …………………………… il……………………….. e domiciliato in (indicare indirizzo completo) ……………….
……………………………………………tel……………………….. email ……………………………………………………. 

e, in qualità di delegato supplente, il il sig./sig.ra ………………………………………..………nato a ……………….… il…………..……. e domiciliato in (indicare indirizzo completo) …………………………………………………………….
tel…………………………………………….. email …………………………………………………………………………….

Entrambi i delegati prestano consenso al trattamento dei propri dati personali ai sensi e nel rispetto del Regolamento UE 2016/679.

[1]In mancanza di designazione dei delegati, ogni eventuale comunicazione relativa agli atti del procedimento sarà fatta al capolista della lista
di candidati, che potrà direttamente svolgere le suddette attività dei delegati.

Il delegato effettivo, o in sua vece il delegato supplente, riceverà le comunicazioni di ammissione o ricusazione della lista, potrà presenziare alle operazioni dell’Ufficio Elettorale di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascuna lista ammessa. I delegati hanno, inoltre, la facoltà di designare i rappresentanti della suddetta lista presso il seggio elettorale, che possono anche non essere elettori della consultazione, purché siano in possesso dell’elettorato attivo per la Camera dei Deputati; per dimostrare tale qualità è sufficiente esibire al presidente del seggio la tessera elettorale.

I sottoscritti elettori dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per l’elezione di cui trattasi, altra presentazione di lista di candidati alla carica di Consigliere Provinciale.

A corredo della presente uniscono:
a)	Numero …….…… dichiarazioni di accettazione della candidatura, firmata da ciascun candidato ed autenticata, contenenti anche la dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli articoli 47 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incandidabilità, ineleggibilità e incompatibilità previste dalla legge e attestante altresì che i candidati sono Sindaci/Consiglieri in carica di un Comune ricompreso nel territorio della Provincia del Sud Sardegna;
b)	il modello del contrassegno di lista, in esemplare cartaceo e su supporto digitale (diametro 3 e 5 cm.); 
c)	[N.B.: da allegare solo nell’ipotesi in cui il contrassegno contenga simboli di partiti o gruppi politici rappresentati nel Parlamento nazionale od Europeo o nel Consiglio Regionale Sardegna] dichiarazione di autorizzazione all’uso del simbolo, resa dal presidente o segretario o rappresentante legale (a livello nazionale o regionale o provinciale) del partito o gruppo politico in questione, autenticata ai sensi dell’art. 14 della L. 53/1990, come specificato nelle indicazioni generali per la presentazione delle candidature secondo la legge 56/2014 e la circolare n. 32/2014 del Ministero dell’Interno.

Per eventuali comunicazioni da parte dell’Ufficio Elettorale, i sottoscritti eleggono domicilio presso: 
il/la Sig./Sig.ra (indicare cognome e nome) .....................................................................……………………..…...……, dimorante in (indicare indirizzo completo) ..................................................................................................................... 
tel. …………………………………………. e-mail ……………………………….….…………………………………………. 

……………………………., addì …………………………………………

ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI

I sottoscritti elettori sono informati che i dati riportati nella presente dichiarazione di n.4 pagine, saranno utilizzati per le sole finalità previste dalla Legge 07/04/2014 n. 56 e ss.mm.ii., dal D.L.gs 18/08/2000 n. 267 e ss.mm.ii. e dal Testo Unico D.P.R.16/05/1960 n. 570 e ss.mm.ii.; ciò secondo modalità a tale scopo strettamente correlate. 

I dati stessi saranno altresì trattati dalla Provincia del Sud Sardegna con modalità cartacee e/o informatiche, rispettando le prescrizioni contenute nel Regolamento UE 2016/679 (“Regolamento generale sulla protezione dei dati”), disciplinante altresì i diritti esercitabili dai Sigg.ri sottoscrittori per la propria tutela.

1	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	
2	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	
3	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	

I sottoscrittori dichiarano, altresì, che la firma qui apposta vale come consenso al trattamento dei dati a norma degli artt. 7 e 9, co. 2, lett. a), del Regolamento UE 2016/679, ai soli fini sopraindicati.

Timbro

	.....................................................................................................................................…………...........
	Firma leggibile (nome e cognome per esteso) 
	e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione

4	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	
5	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	

I sottoscrittori dichiarano, altresì, che la firma qui apposta vale come consenso al trattamento dei dati a norma degli artt. 7 e 9, co. 2, lett. a), del Regolamento UE 2016/679, ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI  SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n…………(in lettere…………………………………………..….…………) (indicare il numero in cifre ed in lettere) da me identificati, a norma dell’art 21, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica  28 dicembre  2000 n.445, con il documento segnato a margine di ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.

............……………...................., addì ..................…….................

Timbro

	.....................................................................................................................................…………...........
	Firma leggibile (nome e cognome per esteso) 
	e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione