Modello D_SU Z.O. MC – Consiglio - Nomina rappresentanti di lista presso il seggio elettorale	

DESIGNAZIONE DEL RAPPRESENTANTE DI LISTA 
PER L’ELEZIONE DEL CONSIGLIO PROVINCIALE DELLA PROVINCIA DEL SUD SARDEGNA
ZONA OMOGENEA MEDIO CAMPIDANO
(art. 1 Legge 7 aprile 2014 n. 56 – “Linee guida per lo svolgimento del procedimento elettorale” di cui alle Circolari del Ministero dell’Interno n. 32/2014 e 35/2014; gli articoli 26, 27 e 28 della L.R. n. 2 del 4 febbraio 2016 che disciplinano gli organi delle Province, la loro composizione e le modalità di elezione con il sistema di secondo grado)	

Il/la sottoscritto/a ………………………….…………………………nato/a a  …………………………….………… il ……………..……
residente in ……………………………………………..……………...……  in qualità di delegato della lista di candidati denominata ……..……..…………………..…………………………………………………………………………. recante il seguente contrassegno ………………………………………………………………………………………………………….…………………..………………...……………..…………………………………………………………………………………………………………………….…………………
nell’elezione del CONSIGLIO PROVINCIALE che avrà luogo il giorno sabato 06 aprile 2019 
DESIGNA
il/la sig./sig.ra …………………………………….…………… nato/a a …………………….……………………….. il ……………….
reperibile al cell ……………..…………………………… mail …………………………………………………………………………..
come rappresentante di lista effettivo, presso il seggio elettorale, della suddetta lista 
il/la sig./sig.ra …………………………………….…………… nato/a a …………………….……………………….. il ……………….
reperibile al cell ……………..…………………………… mail …………………………………………………………………………..
come rappresentante di lista supplente, presso il seggio elettorale, della suddetta lista 
........................................................, addì .............................
                      Firma........................................................................................
Informativa ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (“Regolamento generale sulla protezione dei dati”)
Il sottoscritto è informato che i dati personali forniti con la presente dichiarazione sono raccolti per le finalità istituzionali previste dalla Legge 56/2014 e ss.mm.ii. e dal D.Lgs. 267/2000 e ss.mm.ii., e saranno trattati in conformità alle disposizioni di cui al Regolamento (UE) 2016/679. L’interessato ha facoltà di esercitare i diritti di cui all’art. 15 del precitato Regolamento (UE) presso l’Ufficio Elettorale della Provincia del Sud Sardegna. La firma di seguito apposta vale come consenso a norma degli articoli 7 e 9, comma 2, lett. a), del Regolamento (UE) 2016/679 ai soli fini sopraindicati. Si informa, inoltre, che il titolare del trattamento dei dati è la Provincia del Sud Sardegna, con sede in Carbonia via Mazzini n. 39 - e che Responsabile del trattamento dei medesimi dati per questo procedimento è il Responsabile dell’Ufficio Elettorale. 
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AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL DELEGATO 

Ai sensi dell'art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, io sottoscritto....................................................................... con qualifica di …............................................................................................., certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza, dal/dalla Signor/Signora ................................................................................................................. da me identificato/a mediante il seguente documento di identificazione: 
 o carta identità  -  o patente di guida  -  o passaporto            n. ……………..………………….. rilasciato da …………………………………...…..… in data ……………..….……. con scadenza al: ……..………….….…	
ovvero        o mediante conoscenza diretta. 

Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.

Timbro

...............................addì..................................
		.....................................................................................................................................…………...........
	Firma leggibile del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione