Modello B_SU Z.O. MC – Atto Separato – Lista Consiglieri

contrassegno

	
PRESENTAZIONE LISTA DI CANDIDATI  
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE DELLA PROVINCIA DEL SUD SARDEGNA 
ZONA OMOGENEA MEDIO CAMPIDANO
(art. 1 Legge 7 aprile 2014 n. 56 – “Linee guida per lo svolgimento del procedimento elettorale” di cui alle Circolari del Ministero dell’Interno n. 32/2014 e 35/2014; gli articoli 26, 27 e 28 della L.R. n. 2 del 4 febbraio 2016 che disciplinano gli organi delle Province, la loro composizione e le modalità di elezione con il sistema di secondo grado)	

Elenco n. ……………… dei sottoscrittori della lista denominata:…………………………………………………………. …………………………….………………………………………………………………………………………………………
recante il seguente contrassegno:………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………..………………………………………………………………………………
Per l’elezione del Consiglio Provinciale della Provincia Sud Sardegna del 05 ottobre 2019

ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI

I sottoscritti elettori sono informati che i dati riportati nella presente dichiarazione di n. 4 pagine, saranno utilizzati per le sole finalità previste dalla Legge 07/04/2014 n. 56 e ss.mm.ii., dal D.Lgs. 18/08/2000 n. 267 e ss.mm.ii. e dal Testo Unico D.P.R.16/05/1960 n. 570 e ss.mm.ii.; ciò secondo modalità a tale scopo strettamente correlate. 
I dati stessi saranno altresì trattati dalla Provincia del Sud Sardegna con modalità cartacee e/o informatiche, rispettando le prescrizioni contenute nel Regolamento UE 2016/679 (“Regolamento generale sulla protezione dei dati”), disciplinante altresì i diritti esercitabili dai Sigg.ri sottoscrittori per la propria tutela.

1	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	
2	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	

Timbro

I sottoscrittori dichiarano, altresì, che la firma qui apposta vale come consenso al trattamento dei dati a norma degli artt. 7 e 9, co. 2, lett. a), del Regolamento UE 2016/679, ai soli fini sopraindicati.

	.....................................................................................................................................…………...........
	Firma leggibile (nome e cognome per esteso) 
	e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione
3	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	
4	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	
5	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	
6	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	

Timbro

I sottoscrittori dichiarano, altresì, che la firma qui apposta vale come consenso al trattamento dei dati a norma degli artt. 7 e 9, co. 2, lett. a), del Regolamento UE 2016/679, ai soli fini sopraindicati.

	.....................................................................................................................................…………...........
	Firma leggibile (nome e cognome per esteso) 
	e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione

7	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	
8	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	
9	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	
10	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	

Timbro

I sottoscrittori dichiarano, altresì, che la firma qui apposta vale come consenso al trattamento dei dati a norma degli artt. 7 e 9, co. 2, lett. a), del Regolamento UE 2016/679, ai soli fini sopraindicati.

	.....................................................................................................................................…………...........
	Firma leggibile (nome e cognome per esteso) 
	e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione
11	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	
12	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	
13	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
			
	Comune di appartenenza:	Carica ricoperta:	
		o Sindaco      o Consigliere Comunale	
	Documento di identificazione:
o carta identità - o patente di guida - o passaporto
n. ………..……….…..…….. rilasciato da ………….……………………
in data ……..………………. con scadenza al: …………………………	
Firma del sottoscrittore
_________________________________	
I sottoscrittori dichiarano, altresì, che la firma qui apposta vale come consenso al trattamento dei dati a norma degli artt. 7 e 9, co. 2, lett. a), del Regolamento UE 2016/679, ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI  SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n…………(in lettere…………………………………………..….…………) (indicare il numero in cifre ed in lettere) da me identificati, a norma dell’art 21, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica  28 dicembre  2000 n.445, con il documento segnato a margine di ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.

Timbro

............……………...................., addì ..................…….................
	.....................................................................................................................................…………...........
	Firma leggibile (nome e cognome per esteso) 
	e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione